Faktor-faktor yang Memengaruhi Klaim Asuransi Kesehatan Ditolak

JAKARTA, KOMPAS.com - Masyarakat kerap beranggapan proses klaim asuransi kesehatan berbelit dan dinilai kurang praktis. Hal ini lantaran dalam beberapa kesempatan klaim asuransi kesehatan bisa ditolak.

Namun demikian, tak jarang penolakan klaim asuransi kesehatan justru terjadi karena pemegang polis kurang mencermati syarat pencairan klaim yang terdapat di polis asuransi kesehatan.

Business Director Allianz Life Indonesia Bianto Surodjo menjelaskan, secara umum klaim asuransi kesehatan membutuhkan dokumen-dokumen klaim.

Baca juga: Kapan First Jobber Sebaiknya Memiliki Produk Asuransi?

"Isi formulir klaim, perlu diperhatikan informasi data peserta yang diisi tertanggung dan bagian yang diisi oleh dokter yang merawat, biar tidak bolak-balik, lalu kuitansi, obat, pemeriksaan diagnostik dan lab juga dikumpulkan. Itu dokumen untuk klaim reimbursement," ujar dia dalam Media Workshop 2022 Life & Health Insurance 101: Do’s & Don’ts Sebelum dan Saat memiliki Asuransi, Rabu (16/11/2022).

Namun demikian, ia menjelaskan saat ini sudah ada cara klaim manfaat secara cashless. Dalam hal ini, perusahaan asuransi bekerja sama dengan jaringan rumah sakit di Indonesia dan luar negeri.

"Dengan begitu tidak perlu klaim dulu, lalu kumpulin dokumennya, itu repot," imbuh dia.

Selain itu, Bianto menjelaskan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan kalau klaim asuransi kesehatan ditolak oleh perusahaan asuransi.

Ia menjelaskan ada beberapa hal yang sering ditemui ketika klaim asuransi kesehatan masyarakat ditolak. Pertama, klaim tidak memenuhi ketentuan polis.

Misalnya, membeli produk asuransi yang cakupannya di Indonesia, tetapi saat klaim ingin perawatannya di luar negeri.

Kemudian, klaim yang diajukan di luar ketentuan polis. Misalnya, klaim akan ditolak ketika manfaat polis tertulis hanya untuk rawat inap, tetapi klaim yang diajukan untuk rawat jalan.

Baca juga: Plus Minus RBC sebagai Ukuran Kesehatan Asuransi

"Kemudian polis dalam kondisi lapse, tidak ada pertanggungan, maka pada saat kalim juga akan ditolak," imbuh dia.

Lalu, faktor lain yang membuat klaim asuransi kesehatan ditolak adalah kelengkapan dokumen yang tidak terpenuhi.

"Kemudian klaim masuk dalam pengecualian, misalnya asuransi kesehatan yang bertujuan untuk perawatan kesehatan justru digunakan untuk estetika, itu juga akan ditolak, tidak dibutuhkan secara medis tetapi untuk estetika," urai dia.

Faktor lain yang membuat klaim asuransi kesehatan ditolak adalah karena klaim belum melewati masa tunggu.

Selanjutnya, ada kondisi pra existing, yakni kondisi atau cedera yang sudah terjadi sebelum memiliki polis asuransi.

"Ini perlu disampaikan di awal,sehingga asuransi bisa menyeleksi risikonya. Kalau tidak disampaikan nanti bisa ditolak," jelas dia.

Terakhir, faktor yang memengaruhi penolakan klaim asuransi adalah kondisi non disclosure. Pada pertanyaan kesehatan, kondisi tertentu pada diri calon pemilik nasabah perlu disampaikan.

"Misalnya sebelumnya pernah memasang pen karena patah tulang, tetapi tidak disampaikan dalam pernyataan kesehatan. Akhirnya pada saat pertanggungan berjalan dia mau cabut pen, itu termasuk non disclosure. Itu bisa menyebabkan klaim asuransi kesehatan ditolak," tandas dia.

Baca juga: Kapan Waktu yang Tepat Punya Asuransi Tambahan?