Apa Saja Perbedaan BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta?

JAKARTA, KOMPAS.com - BPJS Kesehatan merupakan asuransi kesehatan yang diselenggarakan pemerintah yang merupakan bagian dari program jaring pengaman sosial. BPJS Kesehatan sendiri merupakan perubahan kelembagaan dari PT Askes (Persero).

Tarif BPJS Kesehatan sendiri mengalami kenaikan beberapa waktu lalu, namun demikian tarifnya relatif masih lebih rendah ketimbang asuransi kesehatan swasta.

BPJS Kesehatan dibentuk sesuai amanat UU 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dan UU 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. Beberapa layanan BPJS Kesehatan berbeda dengan asuransi kesehatan swasta. 

Keduanya memiliki kelebihan dan kekurangan masing-masing. Berikut perbedaan BPJS Kesehatan dan asuransi swasta seperti dilansir dari Lifepal:

Baca juga: Pandemi Covid-19, Asuransi Kesehatan Kian Diminati

Dokter spesialis

Untuk bisa menjalani pengobatan lanjutan ke dokter yang lebih kompeten atau spesialis, BPJS Kesehatan membutuhkan prosedur berupa surat rujukan.

Sistem rujukan rumah sakit dalam BPJS Kesehatan menggunakan alur berjenjang, dilakukan secara vertikal dari tingkatan pelayanan lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi.

Itu sebabnya, wajib hukumnya bagi peserta BPJS Kesehatan datang ke Faskes Tingkat 1 terlebih dahulu apabila menginginkan pelayanan di fasilitas kesehatan di tingkat selanjutnya.

Lain halnya seseorang yang menggunakan asuransi swasta. Mereka bisa langsung mendaftarkan diri ke dokter spesialis dan menyerahkan urusan pembayaran pada pihak asuransi.

Baca juga: 3 Panduan Memilih Asuransi Kesehatan yang Tepat

Penyakit yang ditanggung

Dengan premi yang lebih murah secara umum, manfaat BPJS Kesehatan memang lebih lengkap daripada asuransi kesehatan.

Selain rawat inap dan rawat jalan, ada pula manfaat BPJS Kesehatan yang lain, yakni biaya melahirkan termasuk operasi caesar, perawatan gigi, dan lainnya.

Bagi asuransi kesehatan swasta, biasanya akan ada riders atau tambahan jika kita ingin mengambil manfaat penyakit kritis, melahirkan, gigi, dan lain sebagainya. Makin banyak riders yang diambil, maka umumnya makin mahal juga premi yang dibebankan kepada kita.

Penggunaan di luar kota dan luar negeri

Ada prosedur khusus bagi setiap orang yang ingin menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan untuk berobat di luar kota atau luar Fasilitas Kesehatan (Faskes) tempat nama pasien terdaftar.

Pertama, pasien harus mengunjungi kantor BPJS Kesehatan terdekat untuk meminta surat pengantar berkunjung ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) untuk mendapat pelayanan, maksimal tiga kali.

Baca juga: Asuransi Kesehatan Tanggung Biaya Perawatan Virus Corona, asalkan...

Hanya saja, tindakan berobat ini tak bisa dilakukan dalam kondisi darurat. Sehingga kurang bermanfaat bagi pasien yang menghadapi keadaan darurat saat sedang travel ke luar kota.

Sementara, penggunaan asuransi swasta tidak harus melewati prosedur seperti BPJS Kesehatan. Selama rumah sakit atau klinik yang dituju memiliki rekanan dengan asuransi tersebut, maka pasien hanya tinggal mendaftarkan diri langsung ke institusi terdekat, berobat, dan menyelesaikan biaya pengobatan dengan asuransinya.

Beberapa asuransi kesehatan swasta bahkan bisa digunakan di luar negeri. Dengan catatan, produk yang dibeli oleh nasabah memang meng-cover pertanggungan di luar negeri.

Kamar VIP

Khusus manfaat rawat inap, asuransi kesehatan swasta tentu bisa menanggung fasilitas kamar VIP bagi tertanggungnya. Sementara itu, BPJS tidak.

Baca juga: Punya Asuransi Kesehatan dari Kantor? Begini Cara Memaksimalkan

Ada tiga perbedaan kelas di BPJS yaitu Kelas I, II, dan III. Peserta Kelas I akan mendapat ruang perawatan pelayanan rawat inap yang lebih nyaman dari peserta kelas II dan III, yaitu kamar dengan dua hingga empat pasien saja.

Peserta BPJS sebenarnya bisa memilih untuk upgrade ke fasilitas kamar VIP, namun harus membayar selisih biaya.

Pre-existing condition

Hampir segala penyakit juga ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Dalam BPJS Kesehatan, tidak ada istilah pre-existing condition.

Artinya, ketika kita mendaftarkan diri di BPJS Kesehatan dalam keadaan memiliki riwayat penyakit tertentu (pre-existing condition), BPJS Kesehatan akan tetap menanggung setiap penyakit yang ada sebelum pasien menjadi peserta.

Berbeda halnya dengan asuransi kesehatan swasta, dimana umumnya terdapat syarat pemeriksaan medis atau medical check-up terlebih dahulu untuk menentukan adanya pre-existing condition.

Baca juga: Mau Beli Asuransi Kesehatan? Simak Dulu Hal Ini

Contohnya saja, seorang pasien berusia lanjut yang memiliki riwayat kanker dan membeli asuransi kesehatan tanpa tambahan manfaat perlindungan kanker. Maka pasien tersebut tidak akan mendapat santunan untuk biaya pengobatan seperti kemoterapi, radioterapi, dan lainnya.

Sementara itu, beberapa asuransi swasta juga memiliki masa tunggu yang menentukan pencabutan pre-existing condition nasabah.

Sehingga pasien tetap dapat dilindungi dari pre-existing condition namun setelah jangka waktu tertentu. Biasanya jangka waktu tersebut adalah 9 bulan, setahun, dan ada juga yang hingga 3 tahun baru dilindungi.

Saling melengkapi

Meski sudah membayar iuran BPJS Kesehatan, banyak orang tetap menggunakan asuransi kesehatan swasta sebagai pelengkap. Data Profil Statistik Kesehatan 2019 menunjukkan bahwa, seiring dengan berjalannya waktu, semakin banyak penduduk di atas usia 60 tahun yang memiliki jaminan kesehatan.

Tapi, kepemilikan asuransi swasta bagi penduduk dengan usia di atas 60 tahun justru makin menurun, dari 0,83 persen di 2017 jadi 0,56 persen saja di tahun 2019.

Baca juga: 5 Langkah Mendapatkan Asuransi Kesehatan yang Tepat

Sedangkan, jumlah kepesertaan BPJS terlihat meningkat dari tahun ke tahun secara cukup signifikan. Dari yang awalnya 50,5 persen di 2017 menjadi 62,3 persen di 2019.

"Makin banyak penduduk berusia 60 tahun ke atas yang menjatuhkan pilihan pada BPJS Kesehatan sebagai jaminan kesehatan mereka," jelas Manajer Konten Lifepal, Ruben Setiawan.

Menurut Ruben, hal ini masuk akal, mengingat premi atau iuran BPJS Kesehatan jauh lebih terjangkau ketimbang premi asuransi swasta secara umum. Dalam Profil Statistik Kesehatan 2019, disebutkan pula bahwa kepemilikan asuransi swasta bagi penduduk dengan rentang usia yang lebih muda justru lebih tinggi.

Sebut saja, untuk yang berusia 40 hingga 44 tahun berjumlah 1,17 persen dari total penduduk di usia tersebut.

Diungkapkan Ruben, penyakit-penyakit kritis bahkan sudah mulai menyerang penduduk di saat usia mereka masih produktif hingga menginjak 60 tahun.

Baca juga: Simak Cara Klaim Asuransi Kesehatan Berikut Ini

Data di Riskesdas 2018 menunjukkan bahwa, nilai rata-rata prevalensi kanker penduduk usia 54 hingga 75 tahun ke atas mencapai 4 per 1.000 penduduk.

Sementara itu, nilai rata-rata prevalensi penyakit jantung terlihat lebih tinggi yakni 4,4 per 1.000 penduduk. Yang juga tak kalah mengerikan adalah, tingkat rata-rata prevalensi diabetes melitus ternyata 5,2 per 1.000 penduduk.

Kemungkinan kebutuhan pelayanan medis yang cepat bagi yang memiliki kondisi tersebut jauh lebih besar dari mereka yang masih sehat dan dalam usia produktif.

Sebagai contoh, penduduk lanjut usia yang terserang penyakit kritis seperti stroke misalnya, cenderung butuh sesegera mungkin mendapat penanganan dokter khusus.

Namun, BPJS Kesehatan mensyaratkan adanya rujukan terlebih dahulu dari faskes tempat pasien terdaftar, sebelum bisa mendapatkan penanganan di fasilitas kesehatan yang lebih memadai.

Baca juga: BPJS Jadi Program Asuransi Kesehatan Terbesar di Dunia

"Alhasil, berbagai resiko berat, termasuk resiko meninggal dunia karena keterlambatan penanganan lebih mungkin terjadi," kata Ruben.

"Bisa dikatakan bahwa, semakin bertambahnya usia kita maka kecepatan penanganan sekaligus kenyamanan berobat adalah hal yang terlalu penting untuk diabaikan. Itulah sebabnya asuransi kesehatan swasta juga dibutuhkan," kata dia lagi.

Dengan ini, lanjut dia, terlihat bahwa kepemilikan BPJS dan asuransi kesehatan yang tepat guna memang saling melengkapi.

"Namun dapat diingat, tujuan asuransi adalah untuk menghindari risiko finansial berlebih, sehingga pilihannya dapat disesuaikan lagi dengan kebutuhan dan kemampuan finansial kita setiap bulannya," ungkap Ruben.

Baca juga: Seberapa Pentingkah Asuransi Kesehatan?