Simak Cara Klaim Asuransi Kesehatan Berikut Ini

JAKARTA, KOMPAS.com - Telah terdapat beragam pilihan institusi asuransi hingga bank yang menawarkan pelanggannya fasilitas asuransi kesehatan. 

Asuransi kesehatan tersebut biasanya meliputi pertanggungan biaya rumah sakit, yang meliputi biaya perawatan (rawat jalan atau rawat inap), biaya pembedahan, operasi dan sebagainya.

Banyak orang yang mengeluhkan kesulitan validasi klaim dari pihak asuransi terutama apabila jumlah dana yang dikeluarkan cukup besar.

Untuk menghindari hal ini, sebaiknya Anda perlu mengerti prosedur klaim asuransi kesehatan untuk dua macam tipe perawatan, rawat inap dan rawat jalan.

•    Rawat Inap

1.    Penuhi syarat untuk melakukan klaim

Salah satu syarat utama untuk mengajukan klaim adalah masa aktif premi, Anda tidak dapat melakukan klaim apabila premi dalam keadaan tidak aktif. Anda pun harus memastikan bahwa telah melunasi seluruh cicilan premi.

Selain itu, pastikan bahwa polis itu tidak pada masa tenggang atau terdapat pengecualian tertentu seperti jenis penyakit atau metode perawatan yang dikecualikan, terutama jika polis Anda pernah mengalami lapse.

2.    Menghubungi pihak asuransi

Hal ini harus dilakukan sebelum Anda rawat inap atau selambat-lambatnya, jika pada keadaan darurat, 2x24 jam setelah rawat inap. Anda dapat menghubungi agen asuransi atau pihak pelayanan medis pihak asuransi.

3.    Sertakan dokumen pendukung

Pada saat menghubungi pihak asuransi, Anda harus menyertakan identitas diri berupa nama (sesuai dengan polis dan KTP), tanggal lahir, nomor telepon, nomor polis, nama rumah sakit atau dokter yang ingin dituju beserta surat rujukan dari dokter, gejala, dan kondisi medis yang terjadi yang menjadi alasan Anda harus melakukan rawat inap

4.    Pemilihan rumah sakit

Biasanya setelah pihak asuransi menerima data Anda, mereka akan memberikan referensi rumah sakit untuk dijadikan rekanan, walaupun dapat memilih sendiri rumah sakit yang diinginkan, asalkan masih di dalam daftar rumah sakit rekanan.

Karena daftar rumah sakit rekanan sering berubah-ubah, ada baiknya untuk memeriksa daftar terbaru dengan menghubungi pihak asuransi. Keuntungan melakukan perawatan di rumah sakit rekanan (provider) adalah tidak perlu membayar biaya perawatan di muka, dengan kata lain Anda tidak perlu mengeluarkan uang jaminan.

5.    Penyelesaian

Sesampainya di rumah sakit, Anda hanya perlu menunjukkan identitas polis (kartu asuransi) dan kemudian menyerahkan urusan administrasi pada pihak rumah sakit. Seluruh biaya perawatan akan ditanggung oleh pihak asuransi selama biaya tersebut masih di dalam batas maksimal yang tercantum di polis.

Ini berarti, penting untuk mengetahui batas maksimum manfaat asuransi kesehatan yang ditanggung. Selisih biaya harus ditanggung sendiri oleh pihak tertanggung dan harus dilunasi sebelum Anda meninggalkan rumah sakit.

•    Rawat Jalan

Cara di bawah ini juga berlaku untuk fasilitas rawat inap di rumah sakit non-provider, yang mana pihak tertanggung harus mengeluarkan sendiri biayanya, dan pihak penanggung akan melakukan pembayaran kembali setelah keluar dari rumah sakit.

1.    Pengisian formulir dengan menyertakan informasi yang lengkap dan benar.

2.    Melengkapi dokumen persyaratan klaim seperti:
       a.    Bukti pembayaran biaya perawatan dan tanda terima asli
       b.    Laporan lengkap dari dokter asli
       c.    Rincian biaya pengobatan dari dokter asli
       d.    Biaya obat-obatan dan jasa yang diberikan

3.    Mengajukan klaim secepatnya karena terdapat masa kadaluwarsa bagi setiap perusahaan asuransi untuk menerima klaim Anda.

Hal ini juga membantu kerja sama antara pihak rumah sakit dan pihak asuransi untuk bertukar informasi.       

Pada saat menyertakan tagihan dari rumah sakit, Anda harus memastikan bahwa datanya telah benar, mulai dari penulisan nama, tanggal perawatan, nama dokter, serta data polis yang berkaitan.

Ini untuk mencegah keterlambatan proses pembayaran klaim. Diagnosis serta tindakan yang dilakukan juga penting untuk diperhatikan karena dapat menghambat persetujuan klaim.

Redaksional kata dalam diagnosis harus diperhatikan agar pihak asuransi tidak salah mengerti.

Jangan cepat menyerah

Tentu saja ada kemungkinan yang sama klaim kita ditolak atau diterima, dan apabila klaim ditolak, sebaiknya pelajari ulang dokumen atau alasan penolakan tersebut.

Anda sebagai pihak tertanggung berhak mengajukan keberatan secara lisan maupun tulisan. Mungkin saja protes ini dapat membuat pihak asuransi mengalah dan mengganti sebagian biaya perawatan Anda.

Walaupun sedikit, ini akan lebih baik dari tidak sama sekali.