Menyoal "Over Utilisasi" Rumah Sakit dan Tingginya Klaim Kesehatan yang Ditanggung Asuransi

JAKARTA, KOMPAS.com - Biaya kesehatan terus naik setiap tahunnya. Hal tersebut terekam dalam klaim asuransi kesehatan yang dibayarkan perusahaan asuransi setiap tahunnya.

Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) mencatat, klaim asuransi kesehatan menjadi Rp 20,83 triliun sepanjang 2023. Angka tersebut tumbuh 24,9 persen secara tahunan dibandingkan periode yang sama tahun lalu sebesar Rp 16,68 triliun.

Perusahaan asuransi jiwa sempat mengeluhkan adanya tambahan biaya dari pihak rumah sakit yang membuat klaim produk kesehatan membengkak.

Rumah sakit disebut melakukan over utilisasi pada saat pemberian layanan kesehatan, baik dari sisi pemberian layanan medis, maupun dari aspek pemberian obat-obatan.

Baca juga: Klaim Asuransi Melonjak, OJK Soroti Over Utilisasi Layanan Medis dan Obat di Rumah Sakit

PT Asuransi Allianz Life Indonesia (Allianz Life) melihat adanya kenaikan pembayaran asuransi kesehatan belakangan ini. Meskipun demikian, pembayaran klaim kesehatan merupakan salah satu bentuk perlindungan kepada nasabah sesuai dengan ketentuan polis.

Direktur Legal & Compliance Allianz Life Indonesia Hasinah Jusuf menuturkan, kenaikan klaim asuransi kesehatan disebabkan oleh banyak faktor.

"Salah satunya adalah over utilisasi dari beberapa rumah sakit," kata dia kepada Kompas.com, Selasa (5/3/2024).

Hasinah melaporkan, sampai Desember 2023 Allianz Life telah membayarkan lebih dari 311.000 klaim dengan nilai mencapai Rp 4,2 triliun. Angka tersebut tumbuh 10,5 persen secara tahunan dibandingkan periode yang sama tahun sebelumnya.

Dari total pembayaran klaim yang dapat dibayarkan, sebanyak 30 persen terkait klaim meninggal dunia dan 59 persen terkait klaim kesehatan.

Baca juga: Klaim Asuransi Tumbuh 10,5 Persen, Allianz Life Sebut Ada Overutilisasi dari Rumah Sakit

Sebelumnya, PT MSIG Life Insurance Indonesia Tbk (MSIG Life) mengatakan, salah satu faktor yang membuat klaim kesehatan industri asuransi meningkat adalah adanya biaya tambahan berlebih (over charging) yang dikenakan rumah sakit.

CEO dan Presiden Direktur MSIG Life Wianto Chen mengatakan, hal tersebut juga dapat terjadi karena ada manfaat asuransi yang memiliki batas limit terlampau tinggi.

Sebagai ilustrasi, sebuah produk asuransi bisa memiliki manfaat total hingga Rp 35 miliar. Sedangkan, klaim yang diberikan misalnya ada dikisaran Rp 35 juta.

"Kadang-kadang ada kecenderungan menambah sesuatu yang tidak penting, sehingga klaimnya naik, jadi over treatment," ujar dia.

Baca juga: Klaim Asuransi Kesehatan Melonjak, OJK Bakal Benahi Ini

Sedikit berbeda, Direktur Utama Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Ali Ghufron Mukti membeberkan, memang masih terdapat oknum yang melakukan kecurangan (fraud).

Namun pada dasarnya, klaim kesehatan yang diajukan ke BPJS Kesehatan masih terbilang normal.

"Saya kira masih wajar, dan rumah sakit serta dokter profesional di dalam memberikan pelayanan kepada pasien BPJS dan semakin baik," kata dia kepada Kompas.com

Ia menambahkan, biaya pelayanan kesehatan selalu meningkat. Hal tersebut dipengaruhi oleh kemajuan teknologi kedokteran dan obat yang memang mahal.

Selain itu, terdapat juga fenomena inflasi kesehatan yang lebih tinggi dari inflasi ekonomi secara umum.

Baca juga: Klaim Asuransi Kesehatan Melonjak 24,9 Persen, Imbas Inflasi hingga Perubahan Iklim

Dalam kesempatan berbeda, Ketua Asosiasi Asuransi Umum Indonesia (AAUI) Budi Herawan menyebut, selama ini belum ada standardisasi harga untuk beberapa komponen pemeriksaan seperti standardisasi dokter spesialis dan standarisasi harga obat.

"Ke depannya seharusnya lebih baik, tidak ada cheating-cheating lagilah," ungkap dia.

Ia berharap, ke depan akan ada standardisasi harga ketika perusahaan asuransi bekerja sama dengan pihak rumah sakit dan perusahaan obat.

Kerja sama tersebut juga akan berlanjut ke pihak ketiga, rumah sakit, dokter, dan pemangku kepentingan lainnya.

Baca juga: Klaim Asuransi Bengkak, OJK Sebut RS Terlalu Banyak Beri Layanan Kesehatan dan Obat-obatan

Baru-baru ini, Kepala Eksekutif Pengawas Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK Ogi Prastomiyono mengatakan, pihaknya telah menandatangani nota kesepahaman dengan Kementerian Kesehatan (Kemenkes) tahun lalu.

Hal ini bertujuan untuk memperbaiki ekosistem kesehatan yang juga disokong oleh perusahaan asuransi.

"Kami melihat sepanjang 2023 total klaim asuransi kesehatan memang mencapai Rp 25,6 triliun. Ini claim ratio-nya sudah mencapai 97,5 persen. Jadi ini harus kami lakukan langkah perbaikan, sehingga lebih sehat bagi perusahaan asuransi," kata dia dalam konferensi pers Hasil Rapat Dewan Komisioner Bulanan Februari 2024, Senin (4/3/2024).

Proses perjanjian kerja sama perusahaan asuransi dan rumah sakit vertikal telah berjalan. OJK mendorong ekosistem asuransi kesehatan yang akan lebih baik dan efisien

"Industri asuransi sedang dalam integrasi klaim dalam satu platform yang dimiliki Kementerian Kesehatan," imbuh dia.

Lebih lanjut, Ogi membeberkan asosiasi perusahaan asuransi jiwa tengah dalam tahap pembuatan database bersama.

"Harapannya, perusahaan dapat lebih mudah melakukan pemantauan klaim yang berada di pasar," tandas dia.

Baca juga: Over Treatment Rumah Sakit Jadi Sorotan Tajam Perusahaan Asuransi

Sebagai informasi, premi asuransi jiwa tercatat menjadi sebesar Rp 17,34 triliun per Januari 2024. Angka tersebut tumbuh 8,24 persen secara tahunan dibandingkan periode yang sama tahun lalu.

Sebelumnya pada Desember 2023, premi asuransi jiwa masih terkontraksi senilai 7,99 persen.

Sampai akhir 2023, premi asuransi jiwa tercatat sebesar Rp 177,41 triliun.

Baca juga: Soal Over Treament RS, BPJS Kesehatan Sebut Klaim Kesehatan Masih Normal