Menilik Kasus Penyakit Indra Bekti, Apa Saja Penyebab Klaim Asuransi Ditolak?

JAKARTA, KOMPAS.com - Pembawa acara Indra Bekti mengalami pecah pembuluh darah di bagian kepala dan harus dirawat di Rumah Sakit Abdi Waluyo kawasan Menteng, Jakarta Pusat.

Telah diberitakan sebelumnya, pihak keluarga menyampaikan, pengajuan asuransi sempat mengalami penolakan oleh pihak rumah sakit. Sehingga, pihak keluarga sedang melakukan upaya kepada pihak asuransi.

Adik ipar Indra Bekti, Komo Ricky menjelaskan, Indra Bekti baru sekitar enam atau tujuh bulan bergabung dengan asuransi.

"Untuk asuransi sendiri, Kak Bekti baru join asuransi sekitar enam atau tujuh bulan, kalau gue enggak salah," jelas Komo Ricky, seperti diberitakan Kompas.com, Selasa (3/1/2022).

"Dan penyakitnya ini sakit yang kritis, dan sakit kritis itu ada masa tunggu satu tahun baru di-cover asuransi," imbuh dia.

Oleh karena itu, Indra Bekti belum bisa mendapatkan klaim dari perusahaan asuransi.

Baca juga: Biaya Perawatan Indra Bekti Sepekan Capai Rp 600 Juta hingga Klaim Asuransi Ditolak

Tanggapan manajemen RS

Teranyar, Perwakilan manajemen RS Abdi Waluyo bernama Riri mengatakan, klaim asuransi untuk Indra Bekti bisa dipakai. Namun, klaim tersebut tidak dapat menutupi semua biaya perawatan Indra Bekti saat ini.

"Jadi asuransi itu tidak pernah ada yang berkata asuransi tidak diklaim. Alhamdulillah, asuransi itu kan macam-macam tipenya," kata Riri dalam jumpa pers di rumah sakit Abdi Waluyo, Menteng, Jakarta Pusat, Kamis (5/1/2023).

"Saat ini kami memang ada asuransi, tapi memang tidak full karena ada satu dua alasan yang memang pihak asuransi dan pihak kami yang mengetahuinya," tambahnya.

Baca juga: Diterpa Isu Resesi Global 2023, Premi Bisnis Asuransi Alami Perlambatan

Faktor penyebab klaim asuransi ditolak

Lantas apa saja faktor-faktor yang dapat membuat klaim asuransi kesehatan ditolak?

Business Director Allianz Life Indonesia Bianto Surodjo menjelaskan, secara umum klaim asuransi kesehatan membutuhkan dokumen-dokumen klaim.

"Isi formulir klaim, perlu diperhatikan informasi data peserta yang diisi tertanggung dan bagian yang diisi oleh dokter yang merawat, biar tidak bolak-balik, lalu kuitansi, obat, pemeriksaan diagnostik dan lab juga dikumpulkan. Itu dokumen untuk klaim reimbursement," ujar dia, seperti diberitakan Kompas.com Rabu (16/11/2022).

Namun demikian, ia menjelaskan saat ini sudah ada cara klaim manfaat secara cashless. Dalam hal ini, perusahaan asuransi bekerja sama dengan jaringan rumah sakit di Indonesia dan luar negeri.

"Dengan begitu tidak perlu klaim dulu, lalu kumpulin dokumennya, itu repot," imbuh dia.

Baca juga: Ada Perang Tarif di Industri Asuransi, Ini Kata OJK

1. Cakupan klaim

Selain itu, Bianto menjelaskan ada beberapa hal yang perlu diperhatikan kalau klaim asuransi kesehatan ditolak oleh perusahaan asuransi. Sebab, ada beberapa hal yang sering ditemui ketika klaim asuransi kesehatan masyarakat ditolak.

Pertama, klaim tidak memenuhi ketentuan polis. Misalnya, membeli produk asuransi yang cakupannya di Indonesia, tetapi saat klaim ingin perawatannya di luar negeri.

2. Klaim rawat inap vs rawat jalan

Kemudian, klaim yang diajukan di luar ketentuan polis. Misalnya, klaim akan ditolak ketika manfaat polis tertulis hanya untuk rawat inap, tetapi klaim yang diajukan untuk rawat jalan.

3. Kondisi lapse

"Kemudian polis dalam kondisi lapse, tidak ada pertanggungan, maka pada saat klaim juga akan ditolak," imbuh Bianto.

4. Kelengkapan dokumen

Lalu, faktor lain yang membuat klaim asuransi kesehatan ditolak adalah kelengkapan dokumen yang tidak terpenuhi.

5. Asuransi kesehatan untuk estetika

"Kemudian klaim masuk dalam pengecualian, misalnya asuransi kesehatan yang bertujuan untuk perawatan kesehatan justru digunakan untuk estetika, itu juga akan ditolak, tidak dibutuhkan secara medis tetapi untuk estetika," urai dia.

6. Klaim belum lewati masa tunggu

Faktor lain yang membuat klaim asuransi kesehatan ditolak adalah karena klaim belum melewati masa tunggu. Masa tunggu adalah sebuah periode waktu yang wajib dilalui oleh pemegang polis sebelum dpat mengajukan klaim asuransi.

Ketentuan ini, biasanya diterapkan perusahaan asuransi sebagai cara untuk memantau dan menilai tingkat risiko calon nasabah.

7. Kondisi pra-eksisting

Selanjutnya, ada faktor kondisi pra existing, yakni kondisi atau cedera yang sudah terjadi sebelum memiliki polis asuransi.

"Ini perlu disampaikan di awal,sehingga asuransi bisa menyeleksi risikonya. Kalau tidak disampaikan nanti bisa ditolak," jelas dia.

8. Kondisi non-disclosure

Terakhir, faktor yang memengaruhi penolakan klaim asuransi adalah kondisi non disclosure. Pada pertanyaan kesehatan sebelum memiliki polis, kondisi tertentu pada diri calon pemilik nasabah perlu disampaikan.

"Misalnya sebelumnya pernah memasang pen karena patah tulang, tetapi tidak disampaikan dalam pernyataan kesehatan. Akhirnya pada saat pertanggungan berjalan dia mau cabut pen, itu termasuk non disclosure. Itu bisa menyebabkan klaim asuransi kesehatan ditolak," tandas dia.